По современным представлениям к нестабильной стенокардии следует относить те категории больных ишемической болезнью сердца, у которых стенокардия протекает в виде одного из следующих клинических вариантов:
• впервые возникшая стенокардия
стенокардия, возникшая в течение предыдущего месяца и соответствующая III-IV функциональному классу. Возобновление стенокардии после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного ИМ (постинфарктная), операции АКШ;
• прогрессирующая стенокардия
примерно у 75% больных развитию инфаркта миокарда предшествует нарастание тяжести уже имевшейся стабильной стенокардии (прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекращения нагрузки, появление новых сопутствующих стенокардии симптомов - одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.). Утяжеление стенокардии напряжения не менее чем на два функциональных класса, т.е. с I—II до III—IV;
• стенокардия покоя
затяжной ангинозный приступ, возникающий в покое или при незначительной физической нагрузке и длящийся не менее 20 мин., несмотря на прием нитроглицерина;
• стенокардия в раннем периоде инфаркта миокарда стенокардия напряжения III—IV функционального класса, развившейся в первые 2 недели до 1 месяца, но не ранее 24 ч после возникновения острого инфаркта миокарда. Возникновение ранней постинфарктной стенокардии свидетельствует о повышенном риске рецидивирования инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Формально для всех этих состояний установлен 4-х недельный срок, после которого они уже не рассматриваются как нестабильная стенокардия. Условность этого очевидна, так как в большинстве случаев благодаря современным методам терапии удается достигнуть стабилизации нестабильной стенокардии в течение 7-10 дней. Чем больше времени прошло от появления нестабильной стенокардии, тем больше шансов, что ИМ не возникнет вообще или окажется относительно небольшим по размерам. Потенциально, т.о., наиболее угрожаемым является больной в первые дни изменения течения стенокардии.
Степень «остроты», длительности периода обострения отражает классификация нестабильной стенокардии предложенная Е. Braunwald (2000). Эта классификация позволяет выбрать оптимальную для каждого больного тактику ведения. Несомненно, что многие больные с нестабильной стенокардией I класса могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II или III нуждаются в своевременной госпитализации, причем больные с классом III, а возможно, и больные с классом II с изменениями сегмента ST и (или) зубца Т по возможности должны госпитализироваться в палату интенсивной терапии.
Понятие синдрома острой коронарной недостаточности
• позволяет выработать тактику предупреждения развития инфаркта миокарда до выяснения, какая из форм коронарной болезни имеет место в конкретном случае;
• определяет тактику ведения больных;
• обусловливает активность медикаментозной терапии;
• ставит перед врачом решение вопросов применения методов хирургической коррекции этой патологии.
Лечебно-диагностическую тактику при ОКС определяет клиническая и электрокардиографическая картина, наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов.
