Под желудочковыми аритмиями понимают комплексы или ритмы, возникающие ниже разветвления пучка Гиса. Клинический спектр желудочковых аритмий весьма широк - от крайне неблагоприятных злокачественных форм, представляющих непосредственную угрозу для больного, опасных развитием внезапной сердечной смерти и выраженных расстройств гемодинамики - до относительно «благоприятных» малосимптомных вариантов, редко приводящих к развитию серьезных осложнений.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия - одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма.
Диагностическими ориентирами являются:
- одышка;
- приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
- признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);
- застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
- как правило, наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;
- боли в сердце;
- нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);
- у лиц мужского пола приступ возникает в два раза чаще, чем у женщин.
Наиболее важные причины желудочковой пароксизмальной тахикардии:
- ИБС, особенно острый инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца;
- гипертоническая болезнь («гипертоническое сердце»);
- миокардиты (острые, подострые, хронические);
- ревматические пороки клапанов;
- первичные и вторичные миокардиопатии;
- тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии;
- катетеризация, операции на сердце, ангиокардиография, коронарография, бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда;
- интоксикация хинидином, адреналином и сходными с ним соединениями, хлороформом и т.п.
Реже желудочковая пароксизмальная тахикардия может возникнуть и без клинических данных за органическое поражение сердца. Природа этих приступов остается неясной, возможно, имеют значение провоцирующие приступ факторы, из них отметим:
- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (пучок Махейма);
- гипертиреоидизм;
- курение табака;
- гипокалиемия;
- нарушение кислотно-щелочного равновесия.
ЭКГ признаки желудочковых аритмий: уширенный и измененный комплекс QRS с частотой сокращений желудочков до 130-180 в мин. и наличие пред-сердных зубцов, следующих друг за другом в нормальном или ускоренном темпе. Локализация эктопического очага в желудочках определяются на основании комплекса QRS. При правожелудочковой пароксизмальной тахикардии (как и при экстрасистолии) главный зубец R комплекса QRS направлен вверх в I и вниз в III отведении, а зубец Т отрицателен в I и положителен в III отведении. При левожелудочковой тахикардии выявляется обратное направление зубцов.
В некоторых случаях желудочковый ритм прерывается отдельными комплексами синусового происхождения, следующими после зубца Р (удары Дресслера), что является важным дифференциально диагностическим признаком желудочковой тахикардии.Может наблюдаться ретроградное AV проведение, что проявляется в виде зубцов Р, следующих за комплексом QRS. Вспомогательную роль в дифференциальной диагностике может сыграть изучение более ранних ЭКГ пациента, которые могут содержать желудочковые экстрасистолы, форма которых часто совпадает с формой QRS при желудочковой тахикардии.
В клинике важно отличать предсердную пароксизмальную тахикардию от желудочковой.